|
* שם פרטי:
|
|
* שם משפחה:
|
|
|
* ת.ז.:
|
|
תאריך לידה:
|
|
|
ז\נ:
|
|
מצב משפחתי:
|
|
|
מספר ילדים:
|
|
|
כתובת:
|
|
עיר מגורים:
|
|
|
* E-mail:
|
|
תחום לימודים:
|
|
|
כתובת בזמן הלימודים:
|
|
עיר מגורים בזמן הלימודים:
|
|
|
טלפון בבית:
|
|
טלפון נייד:
|
|
|
עיסוק:
|
|
מקום העבודה:
|
|
|
האם שירתת בצבא?
|
|
אם לא, מדוע?
|
|
|
* מוסד לימודים:
|
|
|
* התואר לקראתו הינך לומד:
|
|
גובה שכר לימוד:
|
|
|
* תחילת שנת הלימודים לתואר זה:
|
|
* במהלך השנה אלמד באופן:
|
|
|
מיקום:
|
|
* קבצים נלווים (עיין בקובץ קריטריונים)
עד kb400:
|
|
|
*המלגה שברצונך לקבל: :
|
|
|
נא ציין מלגות שהתקבלו בשנת הלימודים הנוכחית, תוך פירוט מקור המילגה וגובהה:
|
|
|
הערות :
|
|
|
* במידה ואקבל הודעה כי נמצאתי זכאי/ת למלגה, אעביר למשרדי המגבית מכתב לתורמים, אשר מפרט את הרקע והסיפור האישי שלי, בצירוף תמונה אישית, וזאת במידה ואתבקש לעשות כך.
|
|
|
|
|